• 自費診療…診療報酬領収済明細書又は診療報酬明細書（レセプト）、領収書
• 治療用装具…治療用装具製作指示装着証明書、領収書
• 海外診療…診療内容明細書、領収明細書、翻訳文
• はり・きゅう、あんま・マッサージ…医師の同意書、療養費支給申請書、領収書

【主な給付事由】

• 自費診療（マイナ保険証等不携帯等のため医療費の全額を支払った場合）
• 治療用装具（治療上必要なコルセット等を作成した場合）
• 海外診療（海外旅行中に診療を受けた場合）
• はり・きゅう、あんま・マッサージ（医師の同意及び指示によるマッサージ等の施術を受けた場合）

【注意事項】

• 複数の医療機関を受診した場合は、医療機関ごとに請求してください。
• 診療月が2か月以上にわたる場合は、各月に区分し、それぞれ1件として請求してください。
• 身体障害者に係る治療目的以外の補装具は対象となりません。

• 自費診療…診療報酬領収済明細書又は診療報酬明細書（レセプト）、領収書
• 治療用装具…治療用装具製作指示装着証明書、領収書
• 海外診療…診療内容明細書、領収明細書、翻訳文
• はり・きゅう、あんま・マッサージ…医師の同意書、療養費支給申請書、領収書
• 治療用眼鏡…弱視等治療用眼鏡等作成指示書、領収書

【主な給付事由】

• 自費診療（マイナ保険証等不携帯等のため医療費の全額を支払った場合）
• 治療用装具（治療上必要なコルセット等を作成した場合）
• 海外診療（海外旅行中に診療を受けた場合）
• はり・きゅう、あんま・マッサージ（医師の同意及び指示によるマッサージ等の施術を受けた場合）
• 小児弱視等（9歳未満）の治療用眼鏡を作成した場合など

【注意事項】

• 複数の医療機関を受診した場合は、医療機関ごとに請求してください。
• 診療月が2か月以上にわたる場合は、各月に区分し、それぞれ1件として請求してください。
• 身体障害者に係る治療目的以外の補装具は対象となりません。